Заказать звонок
Запросить прайс
СП ООО «Samarkand England Eco-Medical»
Обратная связь
Sidebar
×
Главная
О компании
Продукция
Инструкции
Медиа центр
Карьера
Фармаконадзор
Контакты
Главная
О компании
Продукция
Инструкции
Медиа центр
Карьера
Фармаконадзор
Контакты
Искать...
Искать
Сообщение о побочных эффектах
Сообщение о побочных эффектах
Имя
Фамилия
Электронная почта
Ваша специальность*
врач
фармацевт
сотрудник здравоохранения
пациент, родственник пациента
другое - указать
Сообщение о побочных эффектах
Возраст и пол пациента, у которого возникли побочные эффекты
Мужчина
Женщина
Описание побочных эффектов, дата возникновения*
Описание побочных эффектов, дата возникновения
Номер серии
Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)?
Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат
Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д.
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.
Дополнительные вопросы/комментарии?
Я согласен на следующее использование данной информации: изучение, анализ и передачу данных с целью обеспечения безопасности лекарственных средств.
Подтвердить
