Сообщение о побочных эффектах

Ф.И.О. заявителя*

Обязательное поле не заполнено

Номер телефона*

Обязательное поле не заполнено

Email*

Обязательное поле не заполнено

Ваша специальность*

Обязательное поле не заполнено

Возраст пациента, у которого возникли побочные эффекты*

Обязательное поле не заполнено

Пол пациента*

Мужчина Женщина Обязательное поле не заполнено

Описание побочных эффектов, дата возникновения*

Обязательное поле не заполнено

Номер серии*

Обязательное поле не заполнено

Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)?*

Обязательное поле не заполнено

Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат*

Обязательное поле не заполнено

Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д.*

Обязательное поле не заполнено

Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания*

Обязательное поле не заполнено

Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.

Неверный ввод

Дополнительные вопросы/комментарии?

Неверный ввод

Я согласен на следующее использование данной информации: изучение, анализ и передачу данных с целью обеспечения безопасности лекарственных средств. Обязательное поле не заполнено

Captcha*

Обновить Неверный ввод